Semana de encerramento das atividades de 2013 do Caps II, Caçador. Segunda dia 16 - 12 a Gincana começou com o grito de guerra criado pelos frequentadores do Caps.
Uma pequena e bem humorada animação sobre a imagem da psiquiatria e dos médicos psiquiatras. Vídeo produzido pelo Instituto de Psiquiatria - King´s Collegue - Londres.
APRESENTO AQUI RESULTADOS DE UM TRABALHO NO CAPS EM SÃO CARLOS, ESTADO DE SP, E DEIXO O LINK FONTE DA PESQUISA DISPONIBILIZADO:
Discussão dos resultados
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1414-32832011000100011&lng=pt&nrm=iso&tlng=pt
Neste trabalho, apresentamos, como categoria, as representações sociais do processo de inclusão e exclusão social, composta pelos temas: 'inclusão e exclusão social', 'normalidade social', 'cidadania' e 'mercado de trabalho', que emergiram da análise das representações sociais dos profissionais entrevistados.
Inclusão e exclusão social nos textos analisados, destacamos algumas falas que apontam para uma concepção de inclusão social baseada em trocas afetivas e sociais, a qual concorda com a literatura sobre o tema. Porém, as falas revelam também que os relacionamentos sociais estão restritos ao espaço institucional, ou seja, a inclusão tem como significado apenas o acolhimento do usuário no serviço: (E - ENTREVISTADO)
E61 - "Eu acho que as coisas funcionam assim, lá [fora] eles excluem e aqui [no CAPS] nós incluímos".
E8 - "Aqui [no CAPS] embora sendo um cantinho dos excluídos, eles não ficam tão excluídos como lá fora, eles ficam mais perto da gente, perto das pessoas que cuida deles, perto da sociedade".
O CAPS representa o espaço de inclusão social ao oferecer atenção e cuidado, e somente nele os usuários estão inclusos. Assim, os enunciados aqui dentro e lá fora nos remetem à presença dos "muros" do CAPS, como também não escondem a posição de exclusão das pessoas com transtornos mentais:
E8 - "Embora eles estão incluídos na exclusão social por estar aqui, é uma coisa muito difícil de entender, não é?"
Observamos que há uma contradição nos dizeres dos entrevistados, uma vez que, para eles, o CAPS representa o lugar de integração dos excluídos porque os protege da exclusão social, mas não a enfrenta. Por outro lado, a necessidade de inserção social, abrangendo a comunidade, e não apenas o espaço institucional, é compreendida pelos entrevistados como inclusão social:
E4 - "[Sobre a compreensão de inclusão social] Vejo que essas pessoas precisariam fazer parte de tudo da comunidade, da sociedade..." Como causa da exclusão social, foi apontado o estigma da doença mental, partindo da rede social primária, a família:
E11 - "É a própria exclusão que a família faz, de preconceito, do estigma, de não acreditar que ele possa voltar a realizar qualquer atividade".
O estigma, definido por Goffman (1978) como uma marca com conotação negativa atribuída à pessoa e que permeia as relações sociais, é a base desse comportamento de rejeição e diferenciação. Consequentemente, ele é uma das barreiras tanto para a realização das trocas sociais e a vinculação do indivíduo numa rede de sociabilidade, quanto para a inserção no trabalho, visto que a periculosidade, a improdutividade e a incapacidade são estigmas, em torno de pessoas com transtornos mentais, fortemente presentes no imaginário social, marcado por uma cultura de exclusão e de intolerância. A inclusão social, de acordo com a fala, passa pela questão da aceitação do indivíduo:
E9 - "A inclusão social passa por essa aceitação da doença mental como uma doença que tem que ser tratada e que a pessoa não é bicho".
A rejeição tem como base a impossibilidade de aceitação da diferença, pois se condena o transtorno mental, procurando afastá-lo como se essa condição não fizesse parte do universo dos humanos, que é tão metodicamente organizado e apresenta soluções sempre prontas. Assim, essa pode ser uma das razões para a dificuldade de se compreender e lidar com o transtorno mental (Vianna, Barros, 2002).
Na fala que se segue, o enfrentamento do estigma surge como uma ação possível, porém sugere que tal ação está restrita aos muros do CAPS, pois os profissionais, e somente eles, são capazes de compreender os usuários:
E9 - "Só de proporcionarmos a essas pessoas que não sejam mais vistas como animais já é uma inclusão muito grande, se elas forem vistas como pessoas, como as vemos aqui, como gente, como ser humano.
Penso mais ou menos isso da inclusão social". E isso pode ser confirmado por este outro depoimento:
E8 - "Se ele estiver lá fora [do CAPS] vai ser pior a exclusão, porque lá as pessoas não vão entender que eles são os psicóticos..."
Observamos, mais uma vez, a presença da dicotomia dentro e fora do CAPS. A compreensão, expressa nas falas, sobre a exclusão e a inclusão social de pessoas com transtornos mentais está muito mais relacionada à presença dos usuários dentro do serviço do que a uma integração aos "circuitos vivos das trocas sociais", como definido por Castel (1997).
Restringe-se, dessa forma, o conceito de exclusão a uma situação microssocial, seja no contexto do serviço, seja pela condição do próprio usuário quando ele é considerado como um sujeito ativo porque busca o isolamento, ainda que de forma involuntária, como na frase seguinte:
E3 - "É involuntário porque a crise por si só acaba excluindo eles, fazendo a exclusão social porque eles se isolam..." O isolamento, conforme observamos, foi compreendido no discurso como exclusão social. Comumente, na esquizofrenia, o estigma como um fator ambiental agrava os sintomas negativos da doença, visto que a pessoa pode buscar o isolamento para evitar a rejeição (Mateus et al., 2006). Assim, também a condição de classe social, associada à busca pelo isolamento, é apontada como determinante da exclusão social: E2 - "Mas também é isolado porque todo mundo da família tem que sair pra trabalhar, se não ninguém come, então ele vai ficar em casa o dia inteiro sozinho e fica em casa sozinho porque ele foi excluído pela psicose ou ele foi excluído pela pobreza?" Esse dizer problematiza os fatos determinantes de exclusão social, indicando que não é a doença mental em si e por si mesma que acarreta esse processo, mas também a pobreza. Compreender a pobreza não somente como a condição em que os indivíduos deixam de usufruir de uma série de vantagens como desfrutam aqueles que não são pobres, mas que é resultante de uma dupla dinâmica de precarização e fragilização que conduz ao acúmulo de déficits, implica entendê-la como produtora da exclusão social (Castel, 1989). Normalidade social A relação entre normalidade e inclusão social foi outro aspecto que emergiu dos dizeres dos profissionais ao serem indagados sobre quais ações de inclusão social consideram ser agentes. As orientações para a realização das atividades da vida diária constituem uma prática voltada para a inclusão social, conforme a seguinte fala: E5 - "[Importância de orientações das atividades de vida diária, porque a pessoa] Vai ser considerada de certa forma normal e vai ser aceita pela sociedade e pela família também..." E3 - "A inclusão é você começar a resgatar o mínimo, a fazer com que ele volte o máximo que der para as suas atividades..." A concepção de inclusão social expressa está atrelada ao fato de que a pessoa com transtorno mental deve voltar a realizar as atividades cotidianas, tal como a sociedade aceita e espera, e, assim, as práticas se voltam para esse objetivo, pois ser "normal" significa agir como todas as pessoas consideradas saudáveis. As frases seguintes reforçam esta ideia: E1 - "[Sobre a possibilidade de incluir socialmente] Eles desceram normalmente como qualquer pessoa que está viajando, foram ao restaurante, consumiram..." E9 - "[Sobre a possibilidade de incluir socialmente] A gente foi numa fazenda outro dia e muito legal, muito bom, todo mundo sentado direitinho, tomando café, então é possível sim". E1 - "[Participação em passeio] Quando a gente parou no posto da estrada, eles agiram normal, não ficaram esperando o profissional dizer..." Assim, agir conforme as regras sociais numa situação como o passeio é determinante para que o usuário esteja dentro de um padrão de "normalidade". É notável, a esse propósito, como a figura do profissional é tomada como medida para o grau de normalidade do usuário, como se observa na fala seguinte: E3 - "[Participação em passeio] Queria que você me apontasse quem que era o profissional, qual era o técnico que estava ali, ou melhor, quem que é o paciente? Não teve diferença do meu comportamento, eu ali e o paciente que foi". O termo normalidade está relacionado à adaptação às normas estabelecidas socialmente. É considerado normal aquilo que pode ser tomado como referência de uma norma, ou seja, o normal é, ao mesmo tempo, a exibição e a extensão da norma que, por sua vez, serve para endireitar (Canguilhem, 1982). Para os entrevistados, existem possibilidades para o processo de inclusão social quando o usuário apresenta-se "como uma pessoa normal". A concepção que se tem de inclusão social direciona as ações e, nesse sentido, analisamos que as mesmas estão voltadas, sobretudo, para a restituição da normalidade do indivíduo mais do que para práticas de inclusão social das pessoas em condições de adversidades. Por outro lado, há falas que apontam para uma crítica à concepção de normalidade como imposição para que as pessoas com transtornos mentais sejam incluídas socialmente, considerando essa exigência uma forma de exclusão: E3 - "O que é considerado normal? Hoje é um risco você falar assim: "fulano é normal", eu não sei se eu sou, então é complicado, você ficar questionando. Eu acho que a exclusão na saúde mental é isso..." Outro entrevistado complementa: E11 - "Inclusão é isso, você chega lá, você tem que ser tratado, ninguém precisa saber de onde veio, não tem que se identificar, as pessoas que têm que perceber que você é diferente, mas tanto faz se você é diferente ou não". Essas duas afirmações se contrapõem àquelas anteriormente colocadas ("sentar direitinho", "descer normalmente do ônibus"), apontadas como possibilidades para a inclusão social, porque não enfatizam a restituição da normalidade como condição, e sim indicam uma crítica à necessidade de classificação (normal ou anormal), pois a inclusão é compreendida como o acolhimento às diferenças. É preciso desmistificar a concepção de normalidade como um padrão homogêneo a ser seguido e compreender a importância do restabelecimento da normatividade, ou seja, a capacidade do indivíduo para responder com flexibilidade às demandas que a vida impõe. Assim, ser "normal" significa ser normativo, independentemente das condições em que esse indivíduo se encontre (Aguiar, 2004). Essa mudança de concepção norteia o estabelecimento de práticas condizentes com os preceitos da Reabilitação Psicossocial. Dessa forma, construir caminhos que possam interromper ou amenizar o processo que restringe a normatividade das pessoas, objetivando um aumento em sua autonomia e independência, contribui para o processo de inclusão social. Cidadania De acordo com as propostas da Reabilitação Psicossocial, a única reabilitação possível ocorre somente a partir da construção dos direitos substanciais de cidadania, que envolve os aspectos afetivos, relacional, material, habitacional e produtivo (Saraceno, 1999). Nesse sentido, compreender o exercício da cidadania apenas como o reconhecimento dos direitos não implica mudanças reais na vida das pessoas que não são ainda cidadãs, conforme a frase que segue: E9 - "Não muda a essência, não adianta falar para essas pessoas que elas são cidadãs [...] elas têm que ser de verdade..." O discurso em torno da cidadania dos indivíduos acometidos pelo sofrimento psíquico teve enfoque na década de 1980, a partir da luta dos movimentos sociais, no contexto da redemocratização do país, com a Reforma Sanitária e, especificamente, com a Reforma Psiquiátrica. A cidadania passou, então, a ser compreendida como um processo de construção de um outro lugar social na experiência do transtorno mental, garantindo a ampliação da capacidade dos indivíduos, bem como a liberdade de ação e participação (Oliveira, Alessi, 2003). Além disso, a partir dessa época também foi colocada como garantia de um melhor tratamento, mais acessível e menos invasivo. Dessa forma, nas falas seguintes, a exclusão social está representada pelo tratamento baseado na internação em macro hospitais psiquiátricos ainda presentes no contexto da assistência, ao mesmo tempo em que existem os outros serviços para o atendimento à crise, como as Enfermarias Psiquiátricas em Hospitais Gerais e os serviços substitutivos que prestam assistência vinte e quatro horas os CAPS III: E11 - "Às vezes não é nem caso de excluir, de internar, podia ter um outro espaço, um CAPS III". E11 - "Se ele tiver uma crise, tem um hospital geral que possa acolher, que é muito diferente do hospital psiquiátrico. Isso também colabora para a não exclusão". Se, por um lado, o hospital psiquiátrico representa a exclusão social, contraditoriamente observa-se a defesa dessa instituição na rede assistencial. A afirmação da necessidade do hospital especializado revela, na fala, que essa é a forma de tratamento mais adequada e que, portanto, deve ser mantida a hegemonia hospitalocêntrica: E9 - "Partiu-se de um pressuposto que todo hospital é ruim, hospital não é ruim". E9 - "Estamos falando em torno de cidadania, de inclusão social, das pessoas como seres humanos, mas a parte terapêutica disso não foi considerada, então a partir dessa data os hospitais psiquiátricos serão fechados [...] mas existem pacientes em estado muito grave que precisam disso..." Na pesquisa realizada por Gradella Junior (2002), conclui-se que o hospital psiquiátrico apresenta a mesma estrutura e função de dois séculos atrás: continua excluindo e segregando as pessoas com transtornos mentais, sobretudo as de classes sociais mais baixas. O hospital psiquiátrico, ainda que apresente propostas de atendimento modernizadas e humanas, manterá a representação de uma cultura manicomial e excludente. Dessa forma, significa um dos sentidos da exclusão social, sendo necessário refletir sobre o seu papel atual perante as contradições sociais, que são as bases da produção das vulnerabilidades que levam à exclusão social. Contraditoriamente, as grades, símbolos de exclusão comumente utilizados nessas instituições, são consideradas, nas falas, como representação de inclusão social, porque o poder de contenção é compreendido como uma forma de cuidado: E2 - "Essa grade aqui [da janela] não é exclusão social, não está criando um presídio, um asilo, não é isso, é pra proteger as pessoas de uma coisa da qual nós não sabemos, não se conhece a doença mental pra poder dizer o que vai acontecer com ela..." E2 - "Na minha opinião, essa grade é uma inclusão social porque deu para a pessoa a proteção que ela precisava". Nota-se a inferência sobre a necessidade de se ter o controle sobre aquilo que não se conhece. A assistência baseada na observação do indivíduo que, destituído de seus direitos, é arbitrariamente inserido num espaço que o mantém protegido mas que, em contrapartida, protege a sociedade de sua suposta periculosidade e imprevisibilidade, é uma representação que circula no imaginário social e que, com efeito, não está desvinculada da história das instituições psiquiátricas asilares. Também se faz presente, nas falas, a compreensão de um cuidado em saúde mental que atenda realmente às necessidades do usuário, a partir do tratamento baseado no acolhimento e no respeito à sua individualidade: E11 - "É muito particular de cada um, não dá para incluir em linha de produção, é um pouco isso que eu entendo de inclusão". E11 - "Inclusão em situações de vida, de entender no contexto cultural dele, o contexto econômico, o contexto de até onde ele pode avançar, resgatando até um pouco isso..." Nessa perspectiva, que podemos chamar de cuidado inclusivo - o qual se contrapõe à compreensão de um cuidado julgado necessário para o controle e que, por fim, exclui -, a fala seguinte indica ainda que o profissional deve considerar a participação do usuário em seu próprio processo de tratamento: E10 - "A exclusão, às vezes, os próprios profissionais acabavam também enfatizando isso no tratamento quando não incluíam essas pessoas até na possibilidade de tratamento mesmo, do projeto terapêutico". E10 - "Achavam que só por ela estar sofrendo o profissional sabia o que era melhor para ela e não incluía no tratamento, até na reabilitação..." Construir conjuntamente com o usuário seu projeto terapêutico é uma das formas de estimular a sua autonomia, que, segundo Kinoshita (2001), é a capacidade de gerar normas e ordens para a sua vida frente às diversas situações enfrentadas. Diante disso, é possível construir uma relação entre o profissional e o usuário que se opõe àquela em que o indivíduo se apresentava desinteressado e apático em prol da autoridade institucional, que não demandava dele participação ou intervenções e, como resposta a isso, ele se mantinha anulado e definitivamente institucionalizado (Basaglia, 2005). Assim, o cuidado para além de contenções, como parte da cidadania, bem como a possibilidade de usufruir os direitos básicos, como liberdade, moradia e trabalho formal, também são considerados necessários ao processo de inclusão social na compreensão dos profissionais entrevistados: E1 - "Eu acho que não tem inclusão social se você não puder oferecer pra essa pessoa o mínimo, que é o poder ir e vir, o direito de se expressar, de fazer algo..." E3 - "Quando se pensa em inclusão social pensa-se numa coisa ampla, num emprego de carteira registrada, numa moradia de classe média ou então popular..." Mas, nesse processo de construção de percursos inclusivos, os trechos seguintes revelam ainda que os profissionais podem ser agentes de inclusão ou de exclusão social conforme a postura adotada, visto que podem se distanciar das propostas de intervenção que levem em conta a cidadania e a inclusão social, mesmo que dentro de um serviço que tem a proposta de substituir o hospital psiquiátrico. E10 - "Não é só derrubarmos os muros do hospital para a questão da reabilitação porque, às vezes, você está num serviço que vem com a proposta de ser substitutivo, mas que, dependendo da atitude [...] de todas as pessoas que estão envolvidas nesse contexto do cuidado, pode ser que essa atitude seja uma atitude manicomial, que não promova a inclusão..." E2 - "Eu posso dizer: "Vamos fazer uma inclusão social" e, no que você começa a esbarrar nos obstáculos, você diz: "Mas a culpa é deles, dos outros". Isso não dá para fazer, não gosto disso, é mentir para o paciente e para o problema..." Vivenciamos uma fase de transição do modelo de atenção à saúde mental e, assim, é imprescindível uma autocrítica de cada profissional sobre o seu papel, visando não ser reprodutor de lógicas condizentes com o modelo de atenção hospitalocêntrico. Assim, prover o cuidado segundo o paradigma do modo psicossocial (Costa-Rosa, 2000) requer transformações nas concepções herdadas do modo de atenção manicomial, para que os atores responsáveis possam afirmar o compromisso com as questões da ordem dos direitos, rumo à finalidade dos serviços substitutivos, que é a Reabilitação Psicossocial e, portanto, a promoção da cidadania e da inclusão social. Mercado de trabalho A reabilitação para as pessoas acometidas por transtornos mentais é um processo de intervenção que ocorre simultaneamente em dois aspectos: a desabilitação e a desvantagem. No vocabulário da reabilitação psicossocial, a desabilitação refere-se à perda ou limitação de capacidades operativas. A desvantagem significa a resposta dada pela organização social ao sujeito com uma desabilitação, como a desintegração social e o desemprego (Saraceno, 1999). Ainda de acordo com Saraceno (1999), os serviços responsáveis pelo processo de Reabilitação Psicossocial devem centralizar a intervenção em três eixos principais: moradia, trabalho e o lugar das trocas sociais a rede social. A partir desses eixos ocorre o aumento da capacidade de contratualidade da pessoa, a construção da plena cidadania e firmam-se laços de inclusão social. Assim, buscar intervir sobre a desvantagem, no que se refere ao mercado de trabalho para as pessoas com transtornos mentais, é também papel dos profissionais inseridos no modelo de atenção psicossocial. Na análise desse tema, o trabalho se configura, nas concepções dos entrevistados, como um fator de inclusão social. Na fala que se segue, mesmo que não haja um posto no mercado de trabalho formal, é necessário o retorno financeiro em alguma medida. Mas proporcionar ações nesse sentido não faz ainda parte das práticas dos profissionais: E9 - "Essa pessoa vai ter um emprego numa fábrica e vai trabalhar, ganhar quinhentos reais por mês? Muito dificilmente, mas dá para ter um dinheirinho, ajudar a família, isso é inclusão social e é o que a gente objetiva lá na frente". Também é reconhecida, na fala seguinte, a exclusão do mercado de trabalho como uma problemática vivenciada não apenas pelas pessoas com transtornos mentais: E1 - "Eu acho que começa por aí, se quem é dito 'normal' já existe esse grande preconceito [de não conseguir trabalho após uma determinada idade], imagina quem está aí, entre aspas, classificado na saúde ou na doença mental. Eu acho que isso é uma grande forma de excluir". E, assim, o enfrentamento conjunto dessa situação é compreendido também como uma forma de inclusão: E11 - "Discutirmos ações alternativas, tendo essa realidade do mercado que temos, não tem emprego pra eles, mas também não tem pra todo mundo, como que vamos lidar com isso? Não adianta a gente ficar fantasiando e nem colocando dado que não é realidade pra eles, discutir em cima disso é inclusão". Contraditoriamente, apesar do reconhecimento de que o trabalho é um dos aspectos importantes para a inclusão social, está presente, na fala dos entrevistados, a sensação de impotência diante do problema e a dúvida quanto ao papel do profissional: E2 - "Se a inclusão social é aquilo que permite ao sujeito voltar a conviver e a produzir na sociedade, eu não sei se eu pratico atos de inclusão social não". Observamos que o tema do trabalho figura nas falas como um horizonte, ainda que pouco discutido pela equipe, pois, como podemos observar no trecho que segue, o enfrentamento do estigma do transtorno mental é uma prática de inclusão social anterior ao aspecto do trabalho: E11 - "Desmontamos um pouco o preconceito, isso já incluiu um pouco. Foi uma inclusão pelo menos genérica, não conseguimos ainda avançar na inclusão especifica: 'olha, consegui por ele para fazer um trabalho, ele voltou a trabalhar, ele tem renda!'. Ainda não conseguimos isso, estamos caminhando. Estamos ainda conseguindo que ele possa ser aceito, um processo anterior a isso". Não é possível fazer a separação indicada na fala - primeiro enfrentar o estigma e, depois, a inserção no trabalho - visto que os estigmas fortemente relacionados ao transtorno mental são os de improdutividade e incapacidade. Dessa forma, seu enfrentamento, por meio de práticas que contemplem o aspecto do trabalho, é o caminho mais adequado. Nesse sentido, alguns caminhos já foram delineados. As cooperativas de trabalho são apontadas, por Saraceno (1999), como meios eficientes e necessários para se enfrentar a desvinculação do mercado de trabalho. Constituem uma alternativa valiosa, não apenas para os usuários de serviços de saúde mental, mas também para as demais pessoas em situação de desvantagem social. É o que se verifica na obra de Paul Singer (2003), um dos principais autores no que diz respeito à Economia Solidária no contexto brasileiro. Contemplamos, em nossa realidade, experiências de geração de renda que são iniciativas bastante concretas e que mostram as possibilidades de se intervir sobre o aspecto do trabalho no contexto do tratamento em saúde mental. Nesse sentido, no âmbito da Política Nacional de Saúde Mental, juntamente com a Secretaria Nacional de Economia Solidária, do Ministério do Trabalho e Emprego, foi firmada a Portaria Interministerial nº 353, de 7 de março de 2005, que institui o Grupo de Trabalho Interministerial Saúde Mental e Economia Solidária para a discussão e o enfrentamento dessa questão. Além disso, a Portaria GM nº 1.169, em 07/07/2005, prevê um incentivo financeiro para os municípios que tenham projetos de inclusão social vinculados a uma rede de cuidados em saúde mental (Brasil, 2006). As iniciativas são importantes, tendo em vista que o investimento em ações dessa natureza garante novas perspectivas na atenção à saúde mental, efetivando uma abordagem em que o usuário atue como um individuo capaz de exercer os seus direitos, dentre os quais o trabalho como um dos aspectos necessários na promoção da inclusão social."
TRABALHO DE PESQUISA E COLABORAÇÃO DE NALY DE ARAUJO LEITE = BARRA VELHA - SC - BRASIL
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